1. Einleitung
2. Diagnose - Indikation - Hilfeplan
3. Vom Alkoholismus zu alkoholbezogenen Problemen
4. Interventionsarten: Früherkennung - Frühintervention - Sekundärprävention
5. Interventions- und Therapieziele
6. Kontrolliertes Trinken und Trinkmengenreduzierung
7. Ausblick

Dies ist kein Vortrag, den ich so einfach aus dem Ärmel schütteln konnte. Natürlich kann ich meine Meinung zum "Kontrollierten Trinken" äußern, ohne dabei in Bücher oder Zeitschriften zu schauen. Und - das will ich gar nicht verhehlen - mich erfasst keine Freude bei dieser Begrifflichkeit. Aber das kann kein Maßstab sein.

Bei der Vorbereitung auf diesen Vortrag stellte ich fest, dass es recht umfangreiche Literatur zum Thema gibt, in fast regelmäßigen Abständen. Glücklicherweise gibt es aber nur zwei gute Übersichtsarbeiten, auf die ich mich dann auch häufig beziehen werde. Das ist zum einen eine Arbeit von WATZL "Kontrolliertes Trinken als Alternative für Alkoholabhängige?" aus dem Jahre 1983, publiziert im Compendium Psychiatricum, und zum zweiten ein aktueller Artikel von PETRY "Trinkkontrolle: Ideengeschichte und aktuelle Debatte" aus der Zeitschrift Verhaltenstherapie und psychosoziale Praxis aus dem letzten Jahr (der aufgrund seiner umfassenden Betrachtungsweise auch in der nächsten Ausgabe unserer Zeitschrift SUCHT publiziert wird).

Um sich dem Thema zu nähern, muss man sich noch einmal deutlich vor Augen stellen, dass es mehrere Faktoren sind, die als Quelle der Überlegungen zu einer intensiven Auseinandersetzung mit den unterschiedlichen Trinkgewohnheiten, Therapiezielen bzw. Handlungsanweisungen gelten können.

Würde sich eine solch intensive Diskussion, wie es sie in Amerika in den 70er Jahren gegeben hat, heute wiederholen? Wiederholt sie sich? Oder hat sich die Situation verändert? Gibt es eine neue Diskussion vor einem veränderten Hintergrund?

Eine Frage, die sich durch die Diskussion um eine Trinkmengenreduzierung wie ein roter Faden zieht, ist: "Handelt es sich denn eigentlich und wirklich um Alkoholkranke, die in Richtung Trinkmengenreduzierung behandelt werden können?"

Wenn man - wie zum Beispiel die Anonymen Alkoholiker - davon ausgeht, dass es sich bei der Alkoholabhängigkeit um eine Krankheit handelt, die durch Abstinenz nur - oder nur durch Abstinenz - zum Stillstand gebracht werden kann: Einmal Alkoholiker - immer Alkoholiker, kann es per Definition der Krankheit nur eine Lösung geben: Abstinenz, lebenslange Abstinenz vom Alkohol.

Aber wir befinden uns nicht mehr im Jahre 1960 und sprechen vom Alkoholismus, sondern wir haben das neue Jahrhundert begonnen. Mit allen Möglichkeiten und Chancen, die die Weiterentwicklung von Wissenschaft und Praxis uns gebracht haben. Es geht nicht mehr um Alkoholismus, sondern um alkoholbezogene Probleme. Das bedeutet, dass auf der einen Seite genauer hingeschaut werden muss, und auf der anderen Seite muss es auch bedeuten, dass mehr Menschen hinschauen müssen. Für Mitarbeiter in Beratungsstellen bedeutet das, dass sich vorrangig nicht mehr allein die Frage stellt, wie ein gutes Verhältnis zwischen Klient und Berater aufgebaut werden kann, das über einen langen Prozess der Beratung, Behandlung und Nachsorge trägt. Heute muss am Anfang eine professionelle diagnostische Abklärung stehen, die Antwort auf die Frage gibt, um welchen Menschen mit welchen Problemen es sich bei meinem Gegenüber handelt.

Diagnostik

Und - das sei bei einer Veranstaltung der Suchtkrankenhilfe immer wieder gesagt - vor dieser Frage stehen auch niedergelassene Ärzte, Krankenhausärzte und Kolleginnen und Kollegen in anderen Arbeitsfeldern. Auch sie brauchen Hilfestellungen, Manuale und Arbeitshilfen, um erste diagnostische Abklärungen treffen zu können.

Es geht also nicht mehr allein um Abhängigkeit, sondern es geht um Gebrauch, Missbrauch und um Abhängigkeit. Es geht um riskanten, schädlichen und abhängigen Konsum. (Selbst die Alkoholindustrie hat inzwischen die Kategorien "riskant" und "schädlich" akzeptiert.)

Dafür gibt es nicht nur die Klassifikationssysteme wie ICD-10 oder DSM IV, die die statistische Beschreibung sowohl von Abhängigkeitssyndromen als auch von alkoholbezogenen Gesundheitsstörungen ermöglichen. Es wurden eine Vielzahl von Diagnoseinstrumenten entwickelt. Die meisten der psychologischen Tests beziehen sich auf die Persönlichkeit des Klienten / der Klientin. Inzwischen gibt es aber auch eine ganze Reihe valider Tests, die Auskunft speziell über den Alkoholkonsum und die Auswirkungen des Alkoholkonsums geben können. Zu verweisen ist z. B. auf den LAST (Lübecker Alkoholismus-Screeningtest) (RUMPF, HAPKE, JOHN, 1997). Insbesondere RICHTER hat mit dem ScreeT-9 einen 9-Item Screeningtest speziell für die Unterscheidung von Alkoholabhängigen, Alkoholmissbrauchern und Normalkonsumenten entwickelt.

Erwähnt sei in diesem Zusammenhang noch PREDI, ein Diagnose-Instrument speziell für den Suchtbereich, in dem sowohl die soziale Situation als auch die persönlichen Stärken des Klienten abgefragt und berücksichtigt werden (KÜFNER, 1988).

Indikationsstellung

Nach der Diagnostik erfolgt die Indikation. Wir sind froh, dass es seit Anfang der 90er Jahre möglich ist, in den (finanzierten) Interventionen zwischen der ambulanten Therapie und der stationären Entwöhnungsbehandlung zu differenzieren. Aber die Indikationsmöglichkeiten sind wesentlich breiter

Dabei haben seinerzeit sowohl die DHS (1994) als auch der Verband Deutscher Rentenversicherer (VDR) (1994) Kriterien entwickelt, die helfen sollen, zwischen ambulanter und stationärer Behandlung zu differenzieren. In den letzten Jahren wurde deutlich, dass die Möglichkeit ambulanter Behandlung das Spektrum der Hilfen erweitert, dabei die Zahl der stationären Maßnahmen aber nicht zurück ging.

Immer ging und geht es aber um die Behandlung einer manifesten Abhängigkeit, die sich lediglich in ihrer körperlichen Ausprägung und der sozialen Einbindung Betroffener unterschied. Es ist eine noch offene Frage, in wie fern z. B. die Einführung des Psychotherapeutengesetzes die Interventionsmöglichkeiten erweitert.

Die möglichen Behandlungsindikationen auszuweiten und damit einer differenzierteren Hilfe in Bezug auf die Auswirkungen schädlichen und riskanten Konsums entsprechen zu können, ist ein Gebot der Zeit. Dabei kann es nicht darum gehen, dass jede Einrichtung für sich etwas Neues entwickelt, sondern es muss auf umfangreiche wissenschaftliche Erfahrungen aufgebaut werden.

Hilfeplan

Ich halte hier keinen Vortrag über Therapie, therapeutische Interventionen oder therapeutische Techniken. Dennoch möchte ich den Dreiklang "Diagnose - Indikation - Hilfeplan" nicht nach zwei Tönen verstummen lassen.

Nicht nur ausgewiesene Case-Manager sind angehalten, einen Hilfeplan zu erstellen. So ist es zum Beispiel im KJHG festgeschrieben, dass jeder Intervention ein Hilfeplan vorausgeht. Ich habe den Eindruck, dass dies in unserem Arbeitsfeld noch nicht selbstverständlich ist. Dabei heißt Hilfeplan für mich nicht, dass es sich lediglich um einen Therapieplan der eigenen Einrichtung handelt, sondern dass es sich um einen einrichtungsübergreifenden Plan handelt, der alle erdenklichen Hilfemöglichkeiten enthalten kann und nicht nur auf die Möglichkeiten der eigenen Einrichtungen fixiert ist.

Um bereits an dieser Stelle Missverständnissen vorzubeugen: Auch ein Hilfeplan ist flexibel zu handhaben, es muss nicht alles so passieren, wie es darin festgelegt ist. Der Hilfeplan ist aber die Basis für Reflexion und Weiterentwicklung. Es bleibt zu hoffen, dass die Hilfeplanentwicklung auch vor unterschiedlichen Leistungsträgern nicht Halt macht, wobei gerade die Rentenversicherungsträger inzwischen einer Intervall-Entwöhnungsbehandlung (oder unter welchen Bezeichnungen auch immer behandelt wird) durchaus positiv gegenüberstehen.

In Deutschland gibt es aktuell in der Wohnbevölkerung im Alter von 18 - 69 Jahren 9,3 Millionen Menschen mit riskantem Alkoholkonsum. In dieser Zahl sind 2,7 Millionen Menschen enthalten, die sich durch Alkoholkonsum schädigen, aber noch nicht abhängig sind. 1,6 Millionen Menschen sind abhängig. 3,2 Millionen Menschen waren alkoholabhängig und leben abstinent.

Nicht zuletzt durch die Weiterentwicklung der internationalen Klassifikationssysteme (ICD-10 oder DSM IV) handelt es sich nicht mehr nur bei der Abhängigkeit um eine behandlungsbedürftige Krankheit. Auch die alkoholinduzierten bzw. alkoholassoziierten Erkrankungen erfordern eine Behandlung.

Das ist nicht nur eine Frage der Beschreibung oder des behandelnden Arztes oder aber der Refinanzierbarkeit der Behandlung in den Arztpraxen, sondern das kann der Beginn eines Paradigmenwechsels sein.

Paradigmenwechsel in vielfältiger Hinsicht:

Vielleicht auch durch die differenziertere Beschreibbarkeit des Problems vom riskanten bis zum abhängigen Konsum bestimmen, obwohl sicherlich nicht sauber definiert, "Früherkennung", "Frühintervention" und "Sekundärprävention" heute immer stärker die Diskussion. Wenn wir es nicht länger hinnehmen wollen, dass ein Mensch erst abhängig werden muss, um dann mit großem Aufwand äußerst effektiv behandelt zu werden (und die Zahlen sind gut!), dann muss es doch um frühzeitigere Interventionen gehen.

Das hat und darf nichts mit Bespitzelung durch Nachbarn, Freunde und Bekannte zu tun haben. Aber 57 % der in unserem Auftrag durch EMNID repräsentativ Befragten kennen in ihrer Umgebung Menschen mit problematischem Alkoholkonsum. Was tun sie mit dem Wissen? Wir müssen den Bürgern den Weg aus der Passivität zeigen. Es geht darum, ein Bewusstsein für die Gesamtproblematik zu schaffen.

Bei der Früherkennung (die in der Regel nicht früh, sondern zu einem relativ späten Zeitpunkt stattfindet und nach PETRY eher als Sekundär-Prävention beschrieben werden sollte) geht es um Interventionen in Institutionen, in denen Menschen mit alkoholbezogenen Problemen regelmäßig oder in ganz bestimmten Situationen auftauchen. Das sind - siehe oben - Arztpraxen, Krankenhäuser, Kurkliniken oder Betriebe. Das kann aber auch die Justiz im Zusammenhang mit alkoholbedingten Vergehen im Straßenverkehr oder anderen alkoholbezogenen Straftaten sein.

Soweit zu den Orten und Institutionen. Wie kann das aber aussehen, was ist Frühintervention? Gemeinsam mit der Bundesärztekammer, der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung und dem Fachverband Sucht haben wir eine Arbeitshilfe für niedergelassene Ärztinnen und Ärzte erstellt. Im ersten Teil geht es um die Frage: Wie erkenne ich als Arzt ein alkoholbezogenes Problem? Dafür gibt es kurze Tests, die bereits im Wartezimmer ausgefüllt werden können (KREMER).

So werden mit dem CAGE-Test lediglich vier Fragen gestellt:

1. Haben Sie jemals daran gedacht, weniger zu trinken?
2. Haben Sie jemals bei anderen Menschen Anstoß erregt, weil Sie zu viel trinken?
3. Haben Sie sich jemals wegen Ihres Trinkens schuldig gefühlt?
4. Haben Sie jemals morgens als erstes Alkohol getrunken, um sich nervlich zu stabilisieren oder einen Kater loszuwerden?

Werden zwei Fragen mit "Ja" beantwortet, gibt es z. B. auch in der Arztpraxis einen guten Grund, den Alkoholkonsum zu thematisieren. Oder besser gesagt: Keinen Grund mehr, die Augen vor dem Problem zu verschließen.

Wenn der Arzt weiß, dass der Alkoholkonsum thematisiert werden muss - dann muss er auch intervenieren. Auch dafür gibt es Hilfestellungen, Anleitungen. Vor allen Dingen aber auch Erfahrungen, die positiv sind. So gibt es z. B. Ergebnisse aus England, dass bereits kurze Interventionen von bis zu 15 Minuten zu einer deutlichen Reduzierung der Trinkmenge führen.

Im Betrieb geht es auch um Früherkennung - aber hier wird der Zeitpunkt wesentlich später liegen. Voraussetzung für Interventionen in Betrieben ist - so habe ich es gelernt - in der Regel die Auffälligkeit eines Mitarbeiters. Hier wird sich die Intervention nach dem betrieblich vereinbarten Interventionsprogramm richten.

Früherkennung ist im Straßenverkehr vielleicht nicht der ganz richtige Begriff. Denn es wird nur jemand auffällig, der zuviel Alkohol getrunken hat und sich damit ans Steuer setzte. Wenn der Begriff der Früherkennung hier trägt, dann in dem Sinne, dass es höchste Zeit ist, um zu intervenieren.

MARLATT setzt die Art und Weise des Konsums in ein Verhältnis zu den sich daraus als notwendig ergebenden Interventionen. Einfach ausgedrückt bedeutet dies:

Das sind die Interventionsarten - was sind die Interventions- bzw. Therapieziele? Das kann noch einmal in der gleichen Weise beschrieben werden:

Und jetzt stellen sich - idealtypisch betrachtet - zwei Fragen:

Die erste Frage lautet:

1. Wie können durch die beschriebenen Interventionen bei riskantem, schädlichem und abhängigem Konsum die Interventions- bzw. Therapieziele erreicht werden? Und:
2. Gibt es bei einer diagnostizierten Abhängigkeit nur die Abstinenz als Therapieziel?

Auf die erste Frage möchte ich nur ganz kurz eingehen. Ich verweise auf die Programme zur Trinkmengenreduzierung, wie sie z. B. auch in den Broschüren der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) im Rahmen der Kampagne "Alkohol! Verantwortung setzt die Grenze" enthalten sind und auf den in der Herstellung befindlichen "Leitfaden für die ärztliche Praxis 'Kurzintervention bei Patienten mit Alkoholproblemen'" (BZgA in Druck).

Das Therapieziel Abstinenz ist ins Gerede gekommen. Das ist nicht neu, denn seit der Arbeit von SOBELL aus dem Jahre 1973 kehrt diese Diskussion immer wieder. Therapie und Untersuchungen des Ehepaars SOBELL bezogen sich eindeutig auf die individualisierte Verhaltenstherapie für Alkoholabhängige mit dem Ziel des Normalkonsums. Es ging in dieser Diskussion nicht um Interventionen bei riskantem und schädlichen Konsum, sondern um Interventionen bei abhängigen Menschen.

Hat sich seitdem etwas grundsätzlich verändert, ist etwas an der Diskussion neu? Eine in meinen Augen wesentliche Veränderung ist die Schwerpunktsetzung, wie sie sich im Umgang mit Abhängigen von illegalen Drogen ergeben hat. Hier ist das Therapieziel Abstinenz überhaupt nicht strittig. Niemand versucht in Richtung "normalen Drogenkonsum" zu behandeln. Aber dennoch sprechen wir von "Therapieziel-Hierarchien" in dem Sinne, dass zunächst soziale Grundbedürfnisse erfüllt werden müssen, die eine weitere Behandlung überhaupt erst ermöglichen. Es stellt sich die Frage: Warum nicht auch bei Alkoholabhängigen niedrigschwellig beginnen?

Nur als Einschub: Gesundheitsräume für Alkoholabhängige gibt es ja bereits in großer Zahl, deutlich gekennzeichnet und in unterschiedlichster Ausstattung.

Und ein weiterer Einschub: Man kann auch fragen, warum gibt es in der Öffentlichkeit keine Diskussion über "Kontrolliertes Rauchen"?

Dennoch: Es gibt nur geringe Vergleichbarkeit innerhalb von Szenen - es muss noch andere Begründungen geben, es müssen andere Motive sein, die die Diskussion jetzt wieder auf die Tagesordnung bringen.

Bei Durchsicht der aktuellen Zeitungsartikel gibt es eine ganze Reihe von Begriffen, die immer wieder auftauchen, und hinter denen sich häufig gleiche oder ähnliche Zielsetzungen verstecken. Beispielhaft seien hier nur genannt: